La storia naturale delle malattie cardiovascolari e neurologiche si articola tipicamente in più fasi. La fase della cronicità avanzata e della fragilità è caratterizzata dalla concomitanza di una dipendenza funzionale, dalla ricorrenza di eventi indice e fasi di instabilità o scompenso e richiedono una particolare attenzione all’utilizzo appropriato e proporzionato delle terapie e delle risorse possibili, soprattutto ospedaliere. Il problema del Dolore è trasversale rispetto alle patologie croniche, ma si fa più insistente e prevalente nella fase di cronicità avanzata e della fragilità dove la scelta del trattamento deve essere molto attenta e oculata per la possibile presenza di controindicazioni e interazioni farmacologiche.
È stato dimostrato che, anche nelle situazioni di maggiore complessità, molti eventi indice tipici sono più spesso gestibili con interventi di ridotta intensità, purché tempestivi e proporzionati. Molti studi dimostrano, ad esempio, l’efficacia delle diverse forme di protezione e presa in carico unitaria h24, integrate dal possibile intervento domiciliare in caso di necessità e dall’eventuale coinvolgimento dei servizi specialistici.
I Medici di Medicina Generale potrebbero infatti avere le potenziali capacità di:
• modificare la tendenza all’espansione delle cure di II livello di più alto costo;
• evitare che la contrazione del costo di una sola componente (ad esempio, del farmaco) possa provocare l’aumento del costo complessivo della cura di una determinata patologia;
• sperimentare modelli di assistenza che consentano un governo complessivo dei bisogni del cittadino aumentando l’efficacia del sistema.

I problemi cruciali restano quelli di identificare questi assistiti, valutare i loro bisogni (non solo clinici), per elaborare un Piano Individuale di Cura ed eventualmente attivare Servizi specifici (Riabilitativi, Sociali, Psicologici, etc).

La classificazione della popolazione per score di fragilità è premessa indispensabile per ogni modello di presa in carico ed avviare il paziente al setting appropriato: assistenza ambulatoriale ordinaria, ricovero presso strutture residenziali, Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), Cure palliative in regime domiciliare (UCP-DOM) oppure presa in carico sul territorio anche con l’aiuto dell’Infermiere di famiglia e di comunità. La conoscenza delle patologie specifiche presenti nell’assistito fragile (cardiovascolari, neurologiche) e/o la contemporanea presenza di dolore, permette di adeguare il regime terapeutico mantenendo i farmaci essenziali, deprescrivendo quelli il cui beneficio non è certo.

La formazione a distanza del Progetto RADAR ha lo scopo di favorire un cambiamento culturale con la consapevolezza che la presenza di comorbidità e fragilità nel percorso di cura rappresentano determinanti significative per un “cambio di passo”. Per questo saranno forniti utili elementi sulle modalità che consentono di identificare i soggetti fragili nella popolazione assistita, sugli strumenti di Valutazione Multidimensionale al fine di stendere un Piano di Cura Individuale e sugli indicatori di efficacia per il monitoraggio. Saranno affrontate nel dettaglio le problematiche cardiovascolari, neurologiche e del dolore nei soggetti comorbidi e fragili definendo per ciascuna un patient journey.